Barang Penumpang

Keluar Indonesia (BC 3.2 dan BC 3.4)

Membawa mata uang tunai dan/atau instrumen pembayaran lainnya yang setara dengan Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah) atau lebih
(Carrying Bank Notes and/or Bearer Negotiable Instruments which equal to the amount of 100 million Rupiah or more)

Membawa barang yang akan dibawa kembali ke Indonesia
(Carrying returnable goods)

Data Penumpang

(Information of Passenger)

Nama Lengkap (Full Name):*

Kebangsaan (Nationality):*

Kebangsaan Lain (Other Nationality):*

Pekerjaan (Occupation):*

Tempat Bekerja (Work Place):

No Paspor (Pasport):*

No KTP (Identity Card Number):

Email:*

Alamat(Address) :

Jalan (Street):*

Kode Pos (Postal Code):

Provinsi (Province):

Kabupaten (District/City):

Kecamatan (Sub-District):

Kelurahan (Urban Village):

Rt (Neighbourhood):

Rw (Hamlet):

Telepon 1 (Telephone 1):*

Telepon 2 (Telephone 2):

Data Pengangkut

(Information of Carrier)

Moda Transportasi (Transportation):*

Tempat Keberangkatan (Place of Departure):*

Kantor Pabean Keberangkatan (Customs Office of Departure):

No Penerbangan (Flight Number):*

Negara Tujuan (Country of Destination):*

Negara Lain (Other Country):*

Tujuan Perjalanan (Purpose of Travel):*

Tanggal Keberangkatan (Date of Departure):

Kantor Pabean Kedatangan (Customs Office of Arrival):

Detail Uang

(Information of Money)

Kepemilikan Uang (Owner):

Atas Nama (On Behalf):

Nama Lengkap (Full Name):*

Kebangsaan (Nationality):

Pekerjaan (Occupation):

Tempat Bekerja (Place of Occupation):

No Paspor (Passport):*

No KTP (Identity Card Number):

Alamat :

Email:

Telepon 1:

Telepon 2:

Nama Korporasi (Corporate Name):*

Alamat Korporasi:*

Bentuk Badan Usaha (Business Entity):

Bidang Badan Usaha (Business Field):

No SK Pengesahan (Registration Number):

Korporasi Luar Negeri (Foreign Corporate):

Jenis Identitas 1 (Identity Type 1):

No Identitas 1 (Identity Number 1):

Jenis Identitas 2 (Identity Type 2):

No Identitas 2 (Identity Number 2):

Nomor Telepon 1 (Telephone Number 1):

Nomor Telepon 2 (Telephone Number 2):

Email:

Add Detail Uang :

Nomor Izin Bank Indonesia:

Add Detail Uang (Manual) :

Jenis:

Nama Instrumen:

Jumlah:

Valuta(Currency):

Jumlah Dalam Rupiah:

Tanggal Cair/Jatuh Tempo:

Bank Penerbit:

Bank Pembayar:

No Referensi:

Nama Yang Tercantum:

Jenis	Mata Uang	Jumlah	Jumlah Dalam Rupiah	Tanggal Cair/Jatuh Tempo	No Refrensi	Aksi

Data Barang

(Information of Goods)

Uraian Barang (Description):*

Merk (Marks):*

Tipe (Type):*

Ukuran (Size):

Spesifikasi Lain (Other Spesification):

Kode Barang (Item Code):

Jenis Kemasan (Type of packages):*

Jumlah Kemasan (Number of packages):*

Jenis Satuan (Unit Type):*

Jumlah Barang (Quantity):*

Berat Bruto (Gross Weight) Kg:

Valuta Harga Satuan (Currency):*

Harga Satuan (Unit Price):*

Keterangan (Explanation):

Dokumen Pelengkap Pabean (Complementary Customs Document)

Jenis Izin (Document Type):

Tanggal Dokumen (Document Date):

No Dokumen (Document Number):

Description	Mark	Type	Quantity	Price	Total Price	Action

Maksud Pembawaan Barang (Purpose of Carrying Goods):*

Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran hal-hal yang diberitahukan dalam pemberitahuan ini (I hereby declare that the information given is true and correct.)

Harap klik image captcha untuk me-refresh terlebih dahulu.